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杨尹默教授
杨尹默，田孝东，许静涌，等.胰腺癌临床研究回顾与展望[J].中国实用外科杂志,,40(1):48-52.
胰腺癌临床研究回顾与展望
杨尹默1，田孝东1，许静涌2，赵旭东1
中国实用外科杂志,,40(1):48-52
摘要
胰腺癌发病率呈上升趋势，临床诊治极具挑战性。近20年来，我国胰腺外科发展迅速，与国际接轨，与世界同步，学术水平和地位不断提升。胰腺癌治疗模式已从传统“surgeryfirst”过渡至多学科综合治疗协作组（MDT）；腹腔镜及机器人胰腺手术日益普及，但仍须开展随机对照试验（RCT）研究进行肿瘤学评价；手术切除范围、切缘标准日趋规范；新辅助治疗有助于改善交界可切除胰腺癌的预后。从经验性治疗到个体化施治、从极限性手术到极致性手术、从解剖学切除到生物学治愈，是胰腺癌外科治疗未来的发展方向。
基金项目：国家自然科学基金（No.，No.）
作者单位：1医院外科，北京；2国家医院普通外科，北京
通信作者：杨尹默，E-mail：yangyinmo
.net胰腺癌发病率在全球范围内呈上升趋势，在西方发达国家其肿瘤致死率目前列第四位，预测10年后其肿瘤致死率在美国将升至第二位，在欧盟国家升至第三位，主要原因是目前位居前列的肺癌、结直肠癌的治疗效果均有了显著提高，而胰腺癌仍进展缓慢［1］。近20年来，外科治疗胰腺癌从技术层面进步巨大，手术切除率及手术安全性有了极大提高，围手术期病死率及严重并发症的发生率显著下降，腹腔镜技术发展迅速，几乎所有的开腹手术术式均可通过腹腔镜及机器人手术系统完成，微创理念与技术日益普及。然而，上述技术的进步并未带来病人预后的显著改善。美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MemorialSloan-KetteringCancerCenter）回顾30年间手术切除的例胰腺导管腺癌病人的预后资料，以每10年为1个时间段统计，发现30年来胰腺癌病人的预后无显著改善［2］；美国威斯康星（Wisconsin）医院回顾过去20年间例胰头癌行胰十二指肠切除术（PD）病人的临床资料，仍以每10年为1个时间段进行预后比较，两组差异亦无统计学意义［3］。国内虽然缺乏来自大中心、大样本量的预后资料，但实际情况应与国外近似。胰腺癌的诊治仍极具挑战性，改善胰腺癌病人的远期预后任重道远。本文评述近20年来胰腺癌外科治疗和临床研究的若干热点问题，展望未来发展方向。1我国胰腺癌临床与基础研究发展迅速近20年来，我国胰腺外科发展迅速，成就斐然。中华医学会外科学分会胰腺外科学组作为国内最具代表性及权威性的学术团体，在赵玉沛院士带领下，注重学科建设与文化传承，保持与国际接轨，外科技术方面与世界同步，胰腺癌联合扩大淋巴结清扫、联合血管切除重建等术式普遍开展，在部分领域如腹腔镜及机器人胰腺外科领域具国际领先地位。同时，结合国内外最新临床研究结果，针对胰腺癌、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊性肿瘤、胰腺内分泌肿瘤、胰腺术后并发症等分别制定或更新了诊治指南，对于规范我国胰腺常见疾患的临床诊治，起到了极大的促进作用。20年来，我国学者在国际学术期刊发表胰腺疾病相关的基础与临床研究文章的数量逐年攀升，在国际知名学术会议上，国内学者的参与度及学术主持、报告的频次显著提高，学术影响力日益扩大。通过检索Pubmed、世界卫生组织（WHO）国际临床试验注册平台及北美临床试验注册中心，统计在国际英文期刊发表的源自我国胰腺相关研究的文章以及胰腺疾病临床试验的注册数量，显现出呈逐年增长的态势，体现出我国胰腺外科学术水平和地位稳步提升（图1、2）。但是，我国仍缺乏在国际上有一定影响力的多中心前瞻性临床研究，大数据建设与欧美及日韩比较尚存差距，高质量的临床研究是目前的短板，同时也为我们指出未来10年需要努力的方向。2胰腺癌外科治疗理念更新——从“surgeryfirst”到MDT既往胰腺癌的治疗模式是“surgeryfirst”，即外科优先，注重某一学科对某种疾病的优势治疗地位，而对于该疾病在不同阶段的治疗方式，针对性不足，容易治疗过度或治疗不足。理念更新引领行为进步，胰腺癌的治疗已从传统以学科为中心的“surgeryfirst”过渡到以疾病为中心的多学科综合治疗协作组（MDT）模式［4］。
既往根据胰腺癌能否手术切除将其分为“可切除”或“不可切除”，实际上是从形态学角度对肿瘤局部浸润及周围器官受累情况进行评价。近年来，从既往“不可切除”类型中衍生出“交界可切除”类型，专门进行讨论并成为学术热点，体现出外科技术的进步特别是治疗理念的更新。“交界可切除”胰腺癌的核心标准是肿瘤累及肠系膜上静脉或门静脉，但仍可切除重建，即技术层面可切除，但由肿瘤学层面评价，未必可以根治，术后往往短期内复发或转移，病人难以从直接手术中生存获益，由此提出新辅助治疗的理念。近年来，对于交界可切除的定义又有所延伸，从前述单纯形态学描述引入生物学评价标准，如病人术前CA19-kU/L，术前影像学检查可疑淋巴结转移等，亦属交界可切除范畴，提倡进行新辅助治疗［5］。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南既往对交界可切除的胰腺癌的治疗策略是，既可选择新辅助治疗，也可选择直接手术，自年以来，NCCN指南对交界可切除胰腺癌的治疗策略只建议行新辅助治疗。美国临床肿瘤学会（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）于年首次提出“潜在可治愈”胰腺癌的概念，其内涵实际上包括了“可切除”及“交界可切除”的病人［6］。“可切除”及“交界可切除”的评价角度是外科技术层面，评价基础是影像学检查结果，由于术者经验不同，认识及评价标准各异，临床往往难以达成共识；“潜在可治愈”是从肿瘤学层面进行评价，评价基础是治疗效果，体现出审视问题的角度及高度已从外科学上升到肿瘤学。
上述对“交界可切除”、“潜在可治愈”的定义属于理念范畴，而MDT属于行为模式，理念更新带来行为模式的转变。近年的国内外胰腺相关学术会议中，学科界限日趋淡化，以疾病及病人为中心的理念日益凸显，越来越多的外科专家讲授辅助治疗、新辅助治疗，而肿瘤内科专家也更加
